Выписка из истории развития ребенка
Выписка из истории
развития ребенка для ПМПК
Дата заполнения____________________
Наименование учреждения, где находится
ребенок______________________________________________________
Ф.И.О. ребенка, домашний
адрес_____________________________________________________________________
Дата рождения______________________
Подробная выписка из истории
развития ребенка*_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Заключение психиатра с
характеристикой умственного развития____________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение невролога______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение отоларинголога с
характеристикой состояния ЛОР-органов_______________________________________
________________________________________________________________________________________________
Заключение офтальмолога с
характеристикой зрения и развернутым диагнозом_________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Заключение хирурга (ортопеда
– для детей с нарушением функций опорно-двигательного аппарата)_________________
_________________________________________________________________________________________________
Заключение педиатра об общем состоянием_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Участковый
врач педиатр
__________________/___________________________/
Подпись
Расшифровка подписи
МП
Заведующий
поликлиникой
__________________/___________________________/
Подпись
Расшифровка подписи
МП
*Схема выписки из
амбулаторной карты
(Подробная выписка из истории
развития ребенка)
- Дата
рождения родителей, их социальный статус (образование, профессия,
экономическое положение семьи, полная (не полная), благополучная (не
благополучная).
- Наследственность
(наличие среди родственников наследственных заболеваний и синдромов,
умственно отсталых, душевнобольных, больных эпилепсией, сифилисом,
эндокринными заболеваниями, алкоголизмом и др.)
- Беременность
и роды (патология в родах: затяжные, стремительные, стимуляция и др.).
- В
период новорожденности и раннего возраста (наличие неврологических
симптомов, прибавка в массе тела, частота и тяжесть различных
заболеваний).
- Анамнез
первых лет жизни (темпы психомоторного развития, сведения о болезнях
травмах и др.).
- Школьный
период жизни (перенесенные заболевания).
- Оценка
физического состояния на данный момент.
| 
